Um pequeno “triângulo” com um grande impacto
Atrás do pâncreas encontra-se uma área compacta, de forma triangular, delimitada por três grandes vasos sanguíneos que irrigam o abdómen. Os cirurgiões designam-na por compartimento TRIANGLE (Triângulo). Na cirurgia convencional do cancro do pâncreas, esta região não é removida de forma sistemática. No entanto, há muito tempo que os especialistas suspeitam que células cancerosas microscópicas possam estar escondidas nessa zona, para além do que os exames de imagem e a observação direta conseguem detetar.
Uma equipa liderada pela cirurgiã hepato-pancreato-biliar Vera Oliveira decidiu testar essa hipótese. Num estudo prospectivo que incluiu 131 doentes operados no Botton-Champalimaud Pancreatic Cancer Centre entre 2023 e 2024, os cirurgiões removeram sistematicamente o tecido do compartimento TRIANGLE a que se seguiu uma análise detalhada do mesmo por patologistas.
Os resultados foram significativos, tendo sido encontradas células cancerosas no compartimento TRIANGLE em aproximadamente um em cada três doentes. Estas células ocultas foram encontradas não apenas nos gânglios linfáticos adjacentes, mas também no tecido adiposo, tecido nervoso e pequenos vasos sanguíneos e linfáticos. Em quase metade destes doentes, mais do que um tipo de tecido do TRIANGLE estava afetado, evidenciando a capacidade do cancro do pâncreas para infiltrar amplamente este pequeno espaço anatómico.
Importa salientar que este fenómeno não se verificava apenas em tumores muito avançados. Mesmo entre os doentes cujo cancro era considerado “ressecável” nos exames imagiológicos, isto é, passível de tratamento cirúrgico convencional, cerca de 21% apresentavam depósitos tumorais microscópicos no TRIANGLE. Para os médicos, este dado ajuda a explicar porque continua a ser tão frequente a recorrência local junto ao foco original do tumor, mesmo após cirurgias aparentemente completas.
A técnica utilizada para remover este compartimento, conhecida como operação TRIANGLE, é exigente, apresentando taxas de complicações e mortalidade compatíveis com as esperadas para cirurgias pancreáticas complexas. Para os doentes, representa uma abordagem cirúrgica local mais extensa, que poderá ajudar a reduzir o risco de o cancro voltar a surgir na mesma região.
Encontrar as “impressões digitais” do cancro no sangue
Enquanto um grupo de cirurgiões procurava células ocultas no abdómen, outra equipa, liderada pelo cirurgião-investigador Filipe Borges, voltou a sua atenção para a corrente sanguínea. Mesmo após uma operação tecnicamente perfeita, algumas células malignas podem escapar e disseminar-se pelo organismo. Atualmente, os exames imagiológicos convencionais e as análises sanguíneas habituais muitas vezes não conseguem detetá-las até que já tenham dado origem a novos tumores.
O ADN tumoral circulante (circulating tumour DNA ou ctDNA) oferece uma nova forma de detetar esta ameaça invisível. Quando as células malignas morrem, libertam pequenos fragmentos do seu ADN para a corrente sanguínea, funcionando como verdadeiras impressões digitais moleculares. Através de técnicas moleculares altamente sensíveis, os clínicos podem procurar mutações específicas, como alterações no gene KRAS, presentes na maioria dos cancros do pâncreas.
Para compreender o potencial destas “impressões digitais”, a equipa realizou uma revisão sistemática e meta-análise que reuniu dados de 18 estudos e 965 doentes com cancro do pâncreas submetidos a cirurgia. Compararam os resultados clínicos entre os doentes que apresentavam ctDNA detetável no sangue antes e após a cirurgia e aqueles em que este marcador não era detetável.
Em todos os estudos analisados, o padrão foi consistente. Os doentes com ctDNA detetável antes da cirurgia apresentavam um risco mais elevado de recorrência da doença e menor sobrevivência global em comparação com os doentes sem ctDNA detetável — aproximadamente o dobro do risco, tanto em termos de sobrevivência livre de doença como de sobrevivência global. Após a cirurgia, o indicador tornava-se ainda mais forte: os doentes que continuavam a apresentar ctDNA na corrente sanguínea enfrentavam um aumento superior a três vezes do risco de recorrência e mortalidade, comparativamente àqueles com resultados negativos para ctDNA.
Importa destacar que esta associação se verificou tanto nos doentes submetidos diretamente a cirurgia como naqueles que receberam previamente quimioterapia neoadjuvante. Em ambos os grupos, o ctDNA revelou-se um poderoso indicador de que a doença apresentava um comportamento biológico mais agressivo. No futuro, um teste sanguíneo deste tipo poderá ajudar os médicos a decidir quais os doentes que devem receber quimioterapia antes da cirurgia, quem poderá necessitar de tratamentos mais intensivos ou de uma vigilância mais apertada após a operação, e se as alterações dos níveis de ctDNA ao longo do tempo constituem um indicador precoce da eficácia terapêutica.
Os autores sublinham que serão necessários mais ensaios prospectivos antes de o ctDNA poder orientar estas decisões na prática clínica diária. Ainda assim, o estudo fornece evidência robusta de que o ctDNA constitui um marcador prognóstico relevante no tratamento cirúrgico do cancro do pâncreas.
Duas frentes, um objetivo: menos recorrências, melhores resultados
Em conjunto, estes dois estudos refletem uma estratégia consistente do Botton-Champalimaud Pancreatic Cancer Centre: expandir a cirurgia quando possa fazer a diferença e personalizar os tratamentos com base em informação biológica mais precisa.
Ao remover o compartimento TRIANGLE, os cirurgiões procuram eliminar reservatórios locais de células cancerosas que as intervenções convencionais podem deixar para trás. Ao medir o ctDNA, pretendem detetar doença residual microscópica em todo o organismo muito antes de esta se tornar visível nos exames de imagem. Ambas as abordagens partilham o mesmo objetivo: reduzir o risco de recorrência após os doentes já terem sido submetidos a uma cirurgia de grande complexidade e tratamento sistémico.
Igualmente importante é o facto de estes estudos surgirem num ambiente multidisciplinar, onde cirurgiões, oncologistas, patologistas, radiologistas e investigadores de ciência translacional trabalham lado a lado num programa coordenado. Para as pessoas que vivem com cancro do pâncreas, este tipo de cuidados integrados aumenta a probabilidade de que novas descobertas feitas no bloco operatório, no laboratório de anatomia patológica ou no laboratório de biologia molecular possam ser rapidamente traduzidas em decisões terapêuticas mais informadas e mais ajustadas às características de cada doente.
Texto de Teresa Fernandes, Co-coordenadora da equipa de Comunicação, Eventos & Outreach da Fundação Champalimaud
