11 Janeiro 2022

Entrevista a Paulo Fidalgo

“Do ponto de vista da oncologia gástrica, eu diria que o ingrediente alimentar mais tóxico é o sal”

Entrevista a Paulo Fidalgo

Até a descoberta da bactéria Helicobacter Pylori, em 1982, pensava-se que as doenças do estômago deviam-se a um excesso de acidez gástrica. Hoje sabe-se que a esmagadora maioria dos cancros gástricos se deve à infecção prolongada por essa bactéria e que basta erradicá-la para reduzir drasticamente o risco de cancro do estômago. Porém, o que se sabe menos é que, após a erradicação da bactéria, as dietas pouco saudáveis podem ainda promover o desenvolvimento de cancros gástricos. E aquilo que mesmo quase ninguém sabe é que um dos principais factores de risco para o cancro do estômago é … o sal. Uma boa resolução para o ano que agora começa talvez consista em reduzir drasticamente o seu consumo.

Portugal é o país da Europa Ocidental com a maior mortalidade por cancro do estômago, acompanhada de uma elevada prevalência da bactéria Helicobacter pylori – a bactéria que está na origem da esmagadora maioria dos cancros do estômago. Mas segundo Paulo Fidalgo, gastrenterologista na Unidade do Digestivo do Centro Clínico Champalimaud e director do Programa de Avaliação de Risco e Diagnóstico Precoce do Centro Clínico Champalimaud, já é possível prevenir o cancro do estômago que é de longe o mais frequente (90 a 95% dos casos), chamado “adenocarcinoma de tipo intestinal”. Este cancro deriva de lesões pré-cancerosas, as “metaplasias intestinais”, que são por sua vez causadas pela Helicobacter e que, sob o efeito de uma infecção prolongada com esta bactéria, podem evoluir para o cancro gástrico. 
Para este médico de 66 anos, com grande experiência na avaliação do risco oncológico desde os seus tempos do IPO, bastaria que todas as pessoas aproveitassem, na altura da sua primeira colonoscopia de rastreio do cancro do cólon, para fazer ao mesmo tempo uma endoscopia de alta resolução (ainda não acessível a toda a população), de forma a detectar de uma só vez uma eventual infecção com Helicobacter e/ou a eventual presença de metaplasias intestinais. A partir daí, aqueles que não tivessem nem uma coisa nem a outra não precisariam, essencialmente, de voltar a preocupar-se com o cancro do estômago, enquanto os que tivessem metaplasia poderiam, uma vez erradicada a bactéria, continuar a ser vigiados periodicamente através de endoscopias – e eventualmente tratados cirurgicamente se a metaplasia der sinais de estar a progredir.
“Eu dedico-me a isso, estou sempre ‘à caça’ da metaplasia, disse-nos Paulo Fidalgo durante esta conversa.

Interessa-se pela relação entre a dieta e o aparecimento das chamadas “metaplasias intestinais” no estômago. O que são as metaplasias intestinais?
Em determinadas condições, formam-se focos, no epitélio gástrico, em que as células normais do estômago são substituídas por células que, ao microscópio, mais se parecem com células do intestino. É esse fenómeno a que se chama metaplasia intestinal do estômago. A palavra “metaplasia” quer dizer “fora do lugar”. 

Não foram as células do intestino que emigraram para o estômago, foram as próprias células do estômago que se transformaram, mudaram de cara, e que ao microscópio parecem ser mais como células intestinais. 

Porquê é que isso acontece?

É um mecanismo de defesa do epitélio do estômago contra a presença continuada da bactéria Helicobacter pylori. Como o Helicobacter pylori é um poderoso irritante da mucosa gástrica, esta, para se defender, transforma-se em metaplasia intestinal. Como a bactéria não gosta nada de viver em ambiente de metaplasia intestinal, foge para os sítios do estômago onde não há metaplasia intestinal.

Foi o médico australiano Barry Marshall [juntamente com o patologista australiano Robin Warren], que descobriu esta bactéria ao isolá-la e demonstrar a sua patogenicidade – o que [lhes] valeu o Prémio Nobel da Medicina. Até lá, toda a teoria das doenças do estômago estava baseada na hiperacidez. Desde os anos 1920, 1930, formou-se uma poderosa indústria dos antiácidos em torno deste grande edifício narrativo que se chamava acidez do estômago. Quando Marshall veio pôr isso tudo em causa, houve quem percebesse, que todo esse mundo baseado na acidez estomacal ia desaparecer. E claro que houve uma certa resistência dos especialistas – até podemos falar de bullying – em relação a esta nova bactéria.

Metaplasia intestinal é consequência da infecção por Helicobacter

Mas hoje, já ninguém nega que, na esmagadora maioria dos casos, as células do estômago se transformam em metaplasias intestinais devido à presença da Helicobacter pylori.

Não. Embora também haja algumas outras síndromes raras que dão origem a metaplasia intestinal, digamos que 99% das metaplasias observadas hoje em dia nas doenças do estômago são decorrentes de uma infecção com Helicobacter que pode estar presente ou que já esteve presente e deixou como sequela a metaplasia intestinal. A célula da metaplasia intestinal é muito robusta. A tal ponto que nós conseguimos erradicar a bactéria, mas não conseguimos fazer regredir a metaplasia intestinal. É uma transformação celular irreversível.

Quais são as consequências de se ter metaplasias?

Depende. Se eliminarmos a bactéria, o processo torna-se mais vagaroso e até se estabiliza. Portanto, uma das questões que determina o risco é a presença continuada ou não da bactéria. Hoje em dia, na nossa prática clínica, quando vemos metaplasias intestinais em que a pessoa ainda tem a bactéria, é fazer a sua erradicação. A bactéria é detectada através de um teste respiratório que consiste em soprar para um balão – e esse teste do ar expirado é muito fidedigno na detecção da Helicobacter. 

A maioria dos portadores de metaplasia intestinal nunca vai ter uma doença evoluída. Mas estamos cada vez mais convencidos que a variante mais frequente de cancro do estômago – o adenocarcinoma de tipo intestinal – não pode aparecer no estômago sem antes ter havido metaplasia intestinal. Portanto, há uma vinculação causal clara entre ter metaplasia intestinal e poder vir a ter um adenocarcinoma. O risco real cumulativo ao longo da vida de um portador de metaplasia intestinal chegar a cancro é muito modesto: 2% ao ano ao longo da vida. Isso quer dizer que, em 40 pessoas com metaplasia intestinal, ao fim de 20 anos de seguimento duas ou três delas terão precisado de um tratamento mais evoluído da metaplasia intestinal, enquanto 37, 38 continuarão bem. 

É um risco modesto, e é muito influenciado por um factor em particular: a extensão da metaplasia. Felizmente, a grande maioria das pessoas tem formas muito limitadas e de curta extensão de metaplasia. Só algumas pessoas têm metaplasia em vários pontos do estômago e portanto uma forma extensa. São essas que têm um risco mais significativo, e hoje sabemos que são essas pessoas com metaplasia multifocal alargada que precisam de ser vigiadas.

A extensão da metaplasia tem a ver com os níveis de infecção pela Helicobacter pylori ou com questões genéticas?

Com ambos. Sabemos claramente que existem cancros do estômago familiares. Muitas vez atribuímos isso ao facto de todos esses familiares partilharem a mesma bactéria, mas a verdade é que temos de admitir – e isso não está estudado – que há uma série de factores adversos do próprio hospedeiro que influem no tipo de resposta que este constrói em reacção à presença da bactéria e que podem aumentar o risco de cancro.

Qual é a proporção da população portuguesa com metaplasias intestinais?

Esses dados não existem. Não sei. O que posso dizer é que para fazermos um bom inventário disso teríamos de fazer endoscopias com endoscópios de alta resolução, porque só os endoscópios modernos é que têm um dispositivo luminoso que permite detectar as áreas do estômago onde há metaplasias. Antes de se utilizar essa técnica, as biópsias eram feitas aleatoriamente e podia-se acertar ou não acertar num sítio com metaplasias. Com estas novas técnicas, esse estudo não foi feito, mas eu diria que numa semana de endoscopias, 10 a 15% dos meus doentes têm metaplasia intestinal.

O que quer dizer que na população geral são provavelmente mais.

Sim. Mas aquelas metaplasias que interessam, que são as metaplasias de risco, multifocais ou muito extensas, são muito menos frequentes. Eu numa semana, em 25-30 endoscopias apanho um ou dois doentes com metaplasias mais sérias. E eu dedico-me a isso, estou sempre “à caça” da metaplasia. Não é uma doença muito prevalente e é acessível à vigilância.

As metaplasias dão sintomas? 

Não. Normalmente, os sintomas que levam as pessoas ao médico são coincidências. Portanto, a metaplasia é um resultado incidental num exame realizado por sintomas de refluxo, de dispepsia, mau encerramento da válvula esófagogástrica. A metaplasia intestinal está sempre inocente das críticas digestivas que lhe são feitas. É uma doença silenciosa que só se consegue detectar fazendo biópsias ao estômago.

As metaplasias são lesões pré-cancerosas?

São. Pré-cancerosas quer dizer que são benignas, mas têm um certo risco de vir a transformar-se em cancro.

Quando são detectadas, as metaplasias tratam-se? 

Não necessariamente. A nossa atitude prática em relação à metaplasia intestinal é contemplativa. Não fazemos nada, não intervimos; vigiamos. Sabemos que o processo de formação de um cancro do estômago percorre vários degraus de uma escadaria. Primeiro o estômago é normal, depois é um estômago com gastrite, depois é um estômago com atrofia, depois com metaplasia intestinal, depois com displasia [presença de células anormais] – e finalmente com cancro.

E como muitas vezes a metaplasia não progride, o que nós fazemos, nas pessoas de risco, é precisamente vigiar a metaplasia intestinal à procura de sinais de progressão para a displasia. Hoje, já é possível fazer endoscopias que, graças a novos métodos de coloração computadorizada, como já referi, permitem não só detectar as metaplasias realçando a sua cor, mas também detectar os sinais de progressão, que tornam mais iminente a transformação em cancro. E quando existe displasia, aí sim oferecemos ao doente um tratamento: uma resseção endoscópica da área alterada da mucosa. A seguir, o epitélio cresce normalmente e conseguimos anular a tendência para a progressão para o cancro. 

Volto aqui a insistir no facto que a principal força motriz para subir essa “escadaria” é a presença continuada da bactéria Helicobacter pylori. Uma vez a bactéria erradicada, todo esse impulso abranda.

“O cancro do estômago é um doença dos pobres”

Qual é a proporção da população portuguesa infectada com a bactéria?

A infecção por Helicobacter é uma doença das más condições sanitárias, de habitação e sociais. O cancro do estômago é, para simplificar, uma doença dos pobres. Nos anos 1990, eu fiz a primeira medição do estado de portador de Helicobacter da população saudável em Portugal. Nesse estudo, concluímos que 70% dos portugueses estavam infectados pela bactéria. A Suécia, por exemplo, ou os países nórdicos, tinham na altura 20, 30% da sua população infectada. Agora, Portugal já não tem 70% [segundo dados publicados, tinha quase 50% de infectados em 2016. 

Com o tempo, o cancro do estômago declinou nos Estados Unidos, na Europa do Norte, porque as pessoas passaram a ter frigoríficos, água canalizada – e portanto menos Helicobacter em virtude desse desenvolvimento. [Em Portugal, a mortalidade por cancro do estômago só começou a diminuir a partir dos anos 1970]. 

Quando se erradica a bactéria numa pessoa com metaplasia intestinal, anula-se o seu risco de cancro do estômago?

Não. A bactéria não é o único determinante da progressão da metaplasia intestinal para o cancro. Há outras variáveis, mais “soft”, que ainda podem fazer progredir a metaplasia intestinal para a cancerização. Têm menos impulso, digamos assim, mas existem.

O aparecimento e a progressão da metaplasia intestinal podem ser influenciados pela dieta?

Podem.

E o que podemos fazer, em termos de dieta, para o prevenir?

Podemos diminuir o “stress oncológico” da nossa dieta. Nós definimos o stress oncológico como a dieta que se correlaciona com a maior incidência de cancro: concretamente, uma alimentação de tipo “western stress diet”, uma expressão inventada por um mestre meu, o americano Harold Newmark (basicamente, uma dieta McDonald’s e coisas desse género). Existem muitos dados experimentais em animais que mostram o efeito promotor desse tipo de dietas no aparecimento e crescimento de tumores.

Menos de 5% dos portugueses podem ter uma dieta inadequada à prevenção do cancro 

Existem tipos de alimentação que reduzem o stress oncológico? 

A alimentação candidata a ser a melhor opção para reduzir o stress oncológico é a dieta mediterrânica. A evidência do benefício desta dieta na redução do cancro é parcelar, os resultados ainda não são muito robustos, mas digamos que não há ninguém a mostrar evidência do contrário. 

Por isso, nós recomendamos sistematicamente às pessoas que vêm ter connosco para terem uma alimentação de tipo mediterrânico. E, em relação ao cancro do estômago, para evitarem também o excesso de sal – porque há uma série de argumentos de que elevada ingestão de sal favorece a progressão da metaplasia intestinal. Também não devem estar sempre a consumir carnes processadas, ricas em nitratos, que são outros elementos que favorecem os tumores e a progressão tumoral no estômago.

Para isso, procuramos primeiro saber se as pessoas têm uma dieta que se afasta ou que se aproxima do modelo tutelar da dieta mediterrânica. Utilizamos o índice Predimed – uma escala de 14 pontos onde um resultado acima de 10 pontos é bom em termos de dieta e abaixo de 10 pontos significa que a pessoa está longe de ter uma alimentação adequada à prevenção do cancro. Devo dizer que a percentagem de pessoas com um bom resultado no Predimed na primeira entrevista (na nossa equipa de avaliação precoce do risco oncológico) é inferior a 5%... 

Qual é o ingrediente alimentar mais tóxico do ponto da oncologia gástrica? 

Do ponto de vista da oncologia gástrica, eu diria que o ingrediente alimentar mais tóxico é o sal. 

Isso é algo que as pessoas ignoram! 

[ri-se] Um médico belga, chamado Jozef Joossens, fez uma descoberta fundamental nos anos 1960. Observou que, na Bélgica, havia duas aldeias com imensos acidentes vasculares cerebrais. Achou isso curioso e foi ver, e percebeu que os residentes eram todos hipertensos, porque todos comiam imenso sal. 

Essas duas aldeias também tinham muito cancro do estômago. E Joossens teorizou que a razão pela qual essas pessoas tinham AVC era a mesma pela qual tinham cancro do estômago: porque comiam muito sal. E onde é que ele foi provar, no terreno, essa teoria? Em Portugal, porque em Portugal existe exactamente o mesmo fenómeno. Nós temos imensos casos de AVC e temos imensos casos de cancro do estômago. E foi aí que nasceu a teoria da excessiva exposição ao sal como factor de aparecimento e de progressão de lesões pré-malignas do estômago.

Tudo isto para dizer que se queremos intervir na alimentação ao nível da prevenção do cancro do estômago devíamos fazer campanha pela redução do sal.

Quem ouviu falar do microbioma gástrico?

Também se interessa pela ligação entre cancro do estômago e o chamado “microbioma gástrico”. Fala-se muito do microbioma intestinal, mas há também um microbioma gástrico?

A razão por que o estudo do microbioma gástrico ainda está muito no início é que até há muito poucos anos – de facto, até à descoberta da Helicobacter pylori – nós nem acreditávamos que houvesse bactérias capazes de viver num meio de ácido clorídrico, que é o ácido produzido no estômago. Não fazia sentido na nossa cabeça que pudesse haver vida numa poça de ácido clorídrico. Ora não só essa vida existe, como até há bactérias para as quais a acidez tem vantagens, como é o caso da Helicobacter. O microbioma gástrico é diferente, mas é bastante diversificado. Sabemos hoje que existem muitas bactérias no estômago. 

Recentemente, nós começámos a tentar estudar também o microbioma gástrico. Achamos que existe evidência indirecta de que as pessoas com metaplasia intestinal têm o microbioma gástrico profundamente alterado em relação às que não têm metaplasia intestinal. 

Qual é a explicação deste fenómeno?

A metaplasia intestinal está associada a uma redução da acidez do estômago, que é um factor determinante do tipo de microbioma que existe no estômago. E pode ser que, nas pessoas portadoras de metaplasia intestinal, quando a acidez diminui, o microbioma se modifique substancialmente.

Um exemplo das questões que isto levanta deve-se ao facto de hoje utilizarmos muitos medicamentos que inibem a secreção ácida – para controlar sintomas de refluxo – como o omeprazol. O omeprazol pura e simplesmente desliga quase completamente e secreção ácida do estômago. E o que não sabemos é se, ao fim de um tempo de tratamento, isso não acarretará modificações prejudiciais do microbioma gástrico.
 
Há um estudo realizado em Hong Kong, publicado na revista Gut há três ou quatro anos, a sugerir que as pessoas consumidoras de omeprazol por muitos anos, mesmo depois de erradicada a Helicobacter, podem ver a sua metaplasia intestinal progredir. Isto poderá indicar que o ambiente ecológico criado dentro da cavidade gástrica pelo consumo destes medicamentos funcionaria, de certa maneira, como promotor da progressão da metaplasia intestinal.

Sendo assim, por um lado, nós queremos perceber bem se existe uma interacção entre o microbioma gástrico e a progressão da metaplasia intestinal – para determinar se algumas das medidas que estamos a usar para tratar doenças do estômago podem revelar-se prejudiciais ou não a longo prazo, na medida em que podem alterar esse microbioma. O nosso outro objectivo é usar o microbioma como marcador do que se está a passar no estômago.

Eu sei que tudo isto é pouco provado e pouco robusto. Mas quando vejo uma pessoa com muita metaplasia intestinal, e que tem necessidade de medicamentos do género do omeprazol porque tem queixas de refluxo, procuro dissuadi-la de estar sempre a tomar omeprazol – incentivo-a a fazer pausas da medicação ou a tentar viver com um medicamento mais fraco que não seja tão drasticamente inibidor da acidez (aqueles que eram usados antes de ser inventado o omeprazol, alguns dos quais ainda estão comercializados). 

Pensa que todos devíamos fazer endoscopias de última geração?

Eu faço parte das pessoas que defendem que todos os portugueses - todas as pessoas - devem fazer rastreio do cancro do cólon, de preferência com colonoscopia. E devem aproveitar a primeira colonoscopia do seu período de rastreio para, com a mesma sedação, fazer uma endoscopia de alta resolução. Isso permite distinguir quem tem a bactéria de quem não a têm. E ainda, determinar quem tem sinais de risco oncológico na mucosa e quem que não tem – sendo que esse sinal de risco é a metaplasia intestinal.

Se uma pessoa tem 50 anos e tem a bactéria, mesmo com um estômago super-saudável, a bactéria deve ser erradicada. Se a pessoa não tiver nem Helicobacter nem metaplasia intestinal, não precisa de fazer mais exames ao estômago na vida (quem não tem a bactéria em adulto nunca a vai ter, porque os adultos nunca são infectados). Nós defendemos essa prática preventiva. As autoridades de saúde nacionais e europeias ainda não assumiram esta orientação, mas também não disseram que estava errada.

Há pessoas que chegam à Unidade de Digestivo com cancro do estômago? Qual é o seu prognóstico?

Em geral, as pessoas com cancro do estômago já vêm com sintomas, com a doença já muito avançada. E a sobrevivência no cancro do estômago é péssima. Daí a importância da avaliação precoce do risco e da modificação dos factores de risco. 

A medicina das pessoas que adoecem é uma medicina que se ocupa de um universo relativamente pequeno. Eu acho que a medicina tem de se interessar pelas pessoas aparentemente saudáveis.

Por Ana Gerschenfeld, Health & Science Writer da Fundação Champalimaud.
Loading
Por favor aguarde...